मू.अ.कर दर्ता भएको वा नभएको ………………… भएको भए दर्ता मितिः
श्री ………………………..भन्सार कार्यालय
विषयः भन्सार एजेन्ट नियुक्त गरेको ।
त्यस भन्सार कार्यालयको बाटो गरी निकासी वा पैठारी हुने मालवस्तुको भन्सार जाँचपास गराउने लगायत भन्सारसँग सम्बन्धित सम्पूर्ण कार्यहरू गर्ने गराउने प्रयोजनका लागि भन्सार एजेन्टको इजाजतप्राप्त देहायबमोजिमको भन्सार एजेन्टलाई देहायको अवधिका लागि।देहायको मालवस्तु जाँचपास गराउन मेरो।हाम्रो एजेन्टको रूपमा भन्सार नियमावली, २०६४ को नियम ३८ को उपनियम (४) बमोजिम नियुक्त गरेको व्यहोरा अनुरोध छ । यस सम्बन्धमा भन्सार ऐन, २०६४ तथा भन्सार नियमावली, २०६४ मा भएका व्यवस्थाहरू पूर्ण रूपमा पालना गर्नेछु।छौं । हाम्रो व्यवसायसँग सम्बन्धित दर्ता प्रमाणपत्रहरू र भन्सार एजेन्टको इजाजतपत्रका प्रतिलिपिहरू यसैसाथ संलग्न छन् । आवश्यक परेमा सक्कल समेत पेश गर्नेछु।छौं ।
भन्सार एजेन्टको नामः ………………………..
भन्सार एजेन्ट इजाजतपत्र नम्बरः ………..भन्सार एजेन्टको इजाजतपत्र जारी मितिः ……….
ठेगानाः ………………………………..
भन्सार एजेन्टको रूपमा कार्य गर्ने अवधिः ………………… देखि …………………. सम्म
कुनै कन्साइन्मेन्ट मात्र जाँचपास गराउनका लागिः (प्रतीतपत्र नं., मिति, बैंकको नाम, बीजक नं
र मिति खुलाउने) …………………………………………………………………………..
निकासीकर्ता।पैठारीकर्ताको दस्तखत मितिः…………………फोनः……………
नाम थरः………………………………. ठेगानाः ……………………………
कारोवारसँगको सम्बन्धः………………… इमेलः
(सम्बन्ध पुष्टि हुने प्रमाण संलग्न गर्नु पर्नेछ) छाप
फ्याक्सः……..
(एकै मालधनीले एउटा भन्सार कार्यालयमा एक पटकभन्दा वढी भन्सार एजेन्ट नियुक्त गर्नुपरेमा
नियुक्तिपत्रमा नियुक्तिकर्ताको फोटो आवश्यक पर्ने छैन । )
खण्ड (ख)
(भन्सार एजेन्टले भर्ने)
माथि खण्ड (क) मा उल्लेख भएबमोजिम निकासीकर्ता।पैठारीकर्ताको भन्सार एजेन्टको रूपमा भन्सार ऐन, २०६४ र भन्सार नियमावली, २०६४ का अधीनमा रही कार्य गर्न मञ्जुर गर्दछु । मेरो भन्सार एजेन्ट इजाजतपत्रको प्रतिलिपि संलग्न गरेको छु । आवश्यक परेमा सक्कल समेत प्रस्तुत गर्नेछुः–
भन्सार एजेन्टको नामः ठेगानाः
दस्तखतः फोन नंः
भन्सार एजेन्ट इजाजतपत्र न.: भन्सार एजेन्टको इजाजतपत्र जारी मितिः
इमेलः फ्याक्स नंः
छाप मिति